Metin, IMC Sigorta ve Reasürans Brokerliği A.Ş. tarafından iletilen “02.7._Veri_Sahibi_Başvuru_Formu.docx” kaynağından değiştirilmeden yayımlanır. Sürüm: 2026-09-07. Köşeli parantez içindeki değerler kaynak belgede öyle geçer. Belgeyi indir (.docx)
Veri Sahibi Başvuru Formu
KİŞİSEL VERİ SAHİBİ (İLGİLİ KİŞİ) BAŞVURU FORMU
GENEL AÇIKLAMALAR
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesi uyarınca ilgili kişiler, veri sorumlusuna başvurarak kişisel verilerine ilişkin haklarını kullanabilirler. Kanun’un 13. maddesi ve Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ (“Tebliğ”) uyarınca bu başvurunun yazılı olarak veya Tebliğ’de belirtilen diğer yöntemlerle yapılması gerekir. sigortanikarsilastir.com internet sitesi üzerinden elde edilen kişisel verilerinizin veri sorumlusu IMC Sigorta ve Reasürans Brokerliği A.Ş.’dir (“Şirket”). Bu form, başvurunuzun Tebliğ’in 5. maddesinde aranan zorunlu unsurları içermesini ve en kısa sürede sonuçlandırılmasını sağlamak amacıyla hazırlanmıştır.
Formu doldurarak aşağıdaki yöntemlerden biriyle Şirket’e iletebilirsiniz:
| Yazılı başvuru | Formun ıslak imzalı kopyasının elden (kimlik ibrazıyla), noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü mektupla “Esentepe Mh. Matbuat Sk. No:5 Kat:2 Şişli / İstanbul” adresindeki Şirket merkezine iletilmesi. Zarfın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması rica olunur. |
| Kayıtlı elektronik posta (KEP) | Formun 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu kapsamındaki güvenli elektronik imza ile imzalanarak [imcbrokerlik@hs01.kep.tr] KEP adresine gönderilmesi. Konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması rica olunur. |
| Mobil imza veya kayıtlı e-posta | Formun mobil imza ile imzalanarak ya da Şirket sistemlerinde kayıtlı e-posta adresinizden gönderilerek [info@imcbrokerlik.com] e-posta adresine iletilmesi. Konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılması rica olunur. |
| Diğer yöntemler | Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından öngörülen diğer yöntemler. |
Yazılı başvurularda evrakın Şirket’e tebliğ edildiği tarih, diğer yöntemlerde başvurunun Şirket’e ulaştığı tarih başvuru tarihidir (Tebliğ m.5/4-5).
Başvurunuz, talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılır. Cevabın yazılı verilmesi hâlinde on sayfaya kadar ücret alınmaz; on sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti, cevabın CD veya flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi hâlinde kayıt ortamının maliyetini geçmeyen bir ücret alınabilir (Tebliğ m.6/5, m.7). Başvurunun Şirket’in hatasından kaynaklandığının anlaşılması hâlinde alınan ücret iade edilir.
Şirket, başvuruyu kabul eder veya gerekçesini açıklayarak reddeder; cevabını yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirir (Tebliğ m.6/2-3).
Şirket, başvuru sahibinin ilgili kişi olup olmadığını tespit etmek ve talebi netleştirmek için ek bilgi ve belge isteyebilir. Kimlik doğrulaması yapılamayan başvurular sonuçlandırılamaz.
Başvurunun ilgili kişi adına üçüncü bir kişi tarafından yapılması hâlinde, başvuruya bu konuda noter kanalıyla düzenlenmiş özel vekâletnamenin veya ilgili kişinin velisi/vasisi olunduğunu gösteren belgenin eklenmesi zorunludur.
Tebliğ’in 5. maddesinin 2. fıkrasında sayılan zorunlu unsurları içermeyen başvurular değerlendirmeye alınmayabilir.
BAŞVURU SAHİBİNİN BİLGİLERİ (Tebliğ m.5/2 uyarınca zorunludur)
| Ad, Soyad | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Uyruğu / Pasaport No. veya Kimlik No. (yabancılar için) | |
| Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi | |
| E-posta adresi (varsa) | |
| Telefon numarası (varsa) | |
| Faks numarası (varsa) |
ŞİRKET İLE İLİŞKİNİZ
Lütfen Şirket ile olan ilişkinizi işaretleyiniz (birden fazla seçilebilir):
| ☐ | sigortanikarsilastir.com üzerinden sigorta teklifi aldım / poliçe satın aldım (müşteri). |
| ☐ | sigortanikarsilastir.com üzerinde üyelik hesabım var; teklif almadım. |
| ☐ | Şirket çalışanıyım / eski çalışanıyım. |
| ☐ | Şirket’e iş başvurusunda bulundum (çalışan adayı). |
| ☐ | Şirket’in iş ortağı, tedarikçisi veya bunların çalışanıyım. |
| ☐ | Diğer (lütfen açıklayınız): ____________________________________________ |
| Şirket ile iletişimde kullandığınız e-posta / telefon | |
| Varsa müşteri, üyelik veya poliçe numaranız | |
| Şirket ile iletişimde bulunduğunuz dönem |
TALEP KONUSU (Kanun m.11)
Lütfen Kanun kapsamında kullanmak istediğiniz hakkı/hakları işaretleyiniz:
| ☐ | Şirket’in hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum. (m.11/1-a) |
| ☐ | Şirket hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum. (m.11/1-b) |
| ☐ | Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum. (m.11/1-c) |
| ☐ | Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilmek istiyorum. (m.11/1-ç) |
| ☐ | Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum; düzeltilmesini istiyorum. Düzeltilmesini istediğim bilgi ve doğrusu: ____________________________ (m.11/1-d) |
| ☐ | Kişisel verilerimin işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum; silinmesini veya yok edilmesini istiyorum. (m.11/1-e) |
| ☐ | Düzeltme / silme / yok etme talebim sonucunda yapılan işlemlerin, verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini istiyorum. (m.11/1-f) |
| ☐ | Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi sonucu aleyhime bir sonuç ortaya çıktığını düşünüyorum; bu sonuca itiraz ediyorum. Aleyhime olan sonuç: ____________________________ (m.11/1-g) |
| ☐ | Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi sebebiyle zarara uğradım; zararın giderilmesini talep ediyorum. Uğradığım zarar: ____________________________ (m.11/1-ğ) |
TALEBİNİZE İLİŞKİN AÇIKLAMA
Lütfen talebinizi, konuya ilişkin bilgi ve belgeleri de ekleyerek açık ve anlaşılır biçimde yazınız (Tebliğ m.5/3):
| Ekli belgeler | 1. 2. 3. |
CEVABIN TARAFINIZA İLETİLME YÖNTEMİ
| ☐ | Yukarıda belirttiğim adrese posta yoluyla gönderilmesini istiyorum. |
| ☐ | Yukarıda belirttiğim e-posta adresime gönderilmesini istiyorum. (Cevabın elektronik ortamda iletilmesini kabul ediyorum.) |
| ☐ | Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması hâlinde noter tasdikli vekâletname gerekir.) |
BEYAN VE İMZA
İşbu başvuru formunda tarafımca sağlanan bilgi ve belgelerin doğru ve güncel olduğunu; Şirket’in başvurumu sonuçlandırabilmek için ek bilgi talep edebileceğini ve ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde Tebliğ’in 7. maddesindeki ücreti alabileceğini; hukuka aykırı, yanıltıcı veya gerçeğe aykırı beyanlardan doğacak sorumluluğun tarafıma ait olduğunu bildiğimi kabul ve beyan ederim. Bu formda yer alan kişisel verilerimin, başvurumun değerlendirilmesi, sonuçlandırılması ve tarafımla iletişim kurulması amacıyla Kanun’un 5. maddesinin 2. fıkrasının (ç) bendi uyarınca Şirket tarafından işleneceği konusunda bilgilendirildim.
| Başvuru Sahibi Ad, Soyad | |
| Başvuru Tarihi | ____ / ____ / ________ |
| İmza |
Vekil / veli / vasi tarafından yapılan başvurularda:
| Başvuruyu Yapan Ad, Soyad | |
| T.C. Kimlik Numarası | |
| Sıfatı (vekil / veli / vasi) ve dayanak belge | |
| İmza |
Şirket tarafından doldurulacaktır:
| Başvurunun Şirket’e ulaştığı / tebliğ edildiği tarih | |
| Başvuru yöntemi | |
| Kayıt numarası | |
| Cevap tarihi |